Overkill （刊載於2015年5月11日出版的《New Yorker》，本文有刪減）
作者/ 賈馬德醫生（Atul Gawande）
翻譯/謝瑞璘
午餐時，我照例在網上閱讀今天新出版的醫學文章。我注意到有一篇文章，描述對一百萬名使用Medicare醫保的病人所作的調查，文中顯示，有一大部分病人曾經歷過完全無用的醫療措施。
研究人員將這種情況稱為“低價值”或“無價值”的醫療。他們發現，病人通常接受的醫療措施中有二十六項對病人健康無益，甚至是有害的醫療措施。其中包括僅僅是頭疼就要做腦電圖（腦電圖通常用於診斷癲癇，而不適用於普通頭疼）；僅僅是背疼，為沒有神經病症的病人做電腦斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）（研究顯示這些檢驗並不能協助診治）；或為初期心臟病患者做心血管搭橋（該手術並不會降低心臟病患者手術後五年內的死亡率）。該研究顯示在一年裏，有百分之二十五至四十二的Medicare醫保使用者，經歷過二十六項無用醫療措施中的至少一項。
那麼這種現象普遍嗎？記得六年前，我曾為本雜誌寫過一篇文章，講述德州McAllen市由於普遍的過度治療，導致其成為全國醫療費用最高的城市之一。那麼McAllen市的經歷在全國普遍嗎？2010年美國藥理學會的報告稱，全國的醫療支出中浪費占了百分之三十，即七千五百億美元，相當全國一年的教育預算。原因包括了醫療價格高昂、行政費用以及詐騙導致的損失，但其中所占比例最高的項目為無用的醫療措施費用。新的研究證明，這種現象非常普遍。
於是，我決定做個小調查。我是一名外科醫生，專長為甲狀腺和其他內分泌器官的手術治療。當天下午，我選了八名新來訪的病人，我也可以看到他們過去的詳細病史。其中一人生了疝氣，一人手臂上長了腫塊，一人胸部長有荷爾蒙分泌型腫塊，另外五人則都患有甲狀腺癌。
我發現其中七位病人接受過完全無用的醫療。兩名病人接受了即無用又價格昂貴的檢查。一位以超聲波檢查頸部腫塊，發現有甲狀腺癌可能後，又被送去做MRI成像（MRI對協助確診甲狀腺癌毫無協助）。另一位則被送去做一個完全無意義，卻十分昂貴的基因測試。一位病人發現自己手術中應切除的腫塊在手術後依舊存在。四位患有慢性關節炎的病人則做了對病情毫無改善的膝蓋修復手術。
研究顯示，全國所有家庭都或多或少地經歷過過度檢驗和治療。每年每個家庭平均在這上面要花費上萬美元，嚴重影響到家庭的生活水平。上百萬的美國人由於各種原因，不得不服下無用的藥物，作無用的手術，或經歷無用的體檢。
為什麼之前沒人注意到這個問題呢？作為醫生，我也一樣存在對“治療不夠”多過對“治療過頭”的擔憂。即使多年後，我依然會記得我應做卻未做的掃描、檢測或手術。幾年前，我見了一位聲稱下腹疼痛的年輕病人，在X-光未顯示任何異常後，我給她檢查時發現了可能是性病誘發的盆腔炎症。雖然她堅稱性生活正常，我卻沒有聽進去。如果我有聽進去的話，我會給她的骨盆作CT掃描，或做手術探查病情。等我後來再給她檢查時，她的腸阻塞已經壞死，需要手術切除了。相反，我並不記得那些其實不必要的CT掃描，或是在對病情沒有十足把握下做的手術。
不過，當我想到自己和家人的健康時，情況就不一樣了。我依舊記得一起發生在家人身上的過度治療案例。有一次，我的母親在超市購物時暈倒了。急救人員將她送往了離家有八九公里遠的哥倫布市醫院。那兒的醫生給她的心血管作超聲波檢查，又給她做心導管手術。但這兩個療程都不是僅僅暈倒的病人所需要的療程，結果也沒有對診斷帶來任何幫助。在這之後，他們才問她暈倒時的情況，意識到她只是中暑而已。
另一個導致過度治療的因素，是人體檢查技術的日益更新導致的過度檢查。對一般病人和醫生來說，各類檢驗可能對身體帶來的危害並不明顯。目前，美國三億人口每年要做一千五百萬個核醫療掃描，一億個CT和MRI成像掃描，以及一百億個實驗室化驗。而如果您常做這些檢驗的話，就總會發現問題：無法正常解釋的小結節，和正常有出入的化驗結果，或稍稍有偏差的心率。
過度檢驗的弊端多多。首先，有不少檢驗技術對人體是長期有害的——我們經常做的CT及其他檢驗都依靠輻射成像。這被認為是近年來全國癌症患病率上升的原因之一。這些對人體健康的直接危害卻常常被人忽略。
另外，任何檢驗的價值與病人本身的狀況相關。如果您胸口劇痛，呼吸不暢，證明您患有嚴重心臟病的可能性很高，那麼做心電圖是值得的。心電圖異常一般代表病人的身體有問題。但如果您沒有心臟病症狀的話，心電圖就沒有任何價值。即使心率有偏差，多數也只是巧合。盡管專家們反對為身體健康的人做心電圖，全美民眾每年還是會做數百萬次心電圖。
檢驗時發現的異常體徵會引出更多的檢驗，遞增醫療費用。比如說心電圖發現您的心率不正常，需要進一步的檢測。其中包括二十四小時心臟檢測儀，超聲心動圖，心導管手術，或者是上述全部。只有在這之後，醫生才會確定您的身體無恙，您卻得面臨數千美元的費用，以及身體心理上的負擔。
過度檢驗還有另一個弊端——過重診斷。和錯誤診斷，即疾病診斷不準確不同，過重的診斷雖然對疾病診斷正確，但將本來無甚大礙的病情誇大。長期以來我們一直認為，癌症或心血管疾
病之類的疾病，如果早發現，醫生便能在病情惡化前治療。但事實並非如此。比如說，現代醫學對乳腺癌、甲狀腺癌和胰腺癌的檢驗技術突飛猛進，目前每年有成千上萬的癌症患者，其病情在早期就能被發現。盡管如此，癌症的死亡率依舊沒有減低。
醫學專家對癌症有這樣的說法：“大多數人以為癌症是如亡羊補牢般，要在病情惡化前診斷並治療。但有些癌症，尤其是最凶險的癌症，會在確診前就已經惡化了。這也是為什麼有些病患即使很早確診，最後還是難逃一死。還有很多癌症無論治療與否，對身體沒有影響。”
以甲狀腺癌為例：研究顯示在韓國，超聲波成像令甲狀腺癌的確診率在二十年裏上升了十五倍。甲狀腺癌是目前韓國確診和治療人數最多的癌症，但其死亡率卻沒有絲毫變化（但甲狀腺癌切除手術引發的併發症卻有所上升）。這些都是過重診斷的惡果。
每種癌症的惡化率有所不同。研究顯示，不同器官的癌症當中，有百分之十五至七十五的癌症是不活躍的癌症，即沒有擴散，或擴散緩慢到不會對身體造成嚴重影響的癌症。其中，子宮癌和直腸癌較為活躍，也就是說早期確診能大大降低病人的死亡率。前列腺癌與乳腺癌的不活躍性更接近甲狀腺癌。那些影像學檢查通常查出的是不活躍的癌症，卻少有會致死但可以治療的疾病。
我們的醫療系統，包括日新月異的診斷技術，被完全用來對付不活躍、不會對身體造成影響的疾病——癌症、血管堵塞、有小創傷的膝蓋和背等等。醫生對此的治療通常會變得弊大於利，
原因顯而易見：醫生的天職是治療病人。比起治療過多，我們總是更顧慮於治療不夠。病人的心態也一樣，信任那些為了“以防萬一”而多增出來的檢驗與治療。
在六年前的文章裏，我將McAllen與另一個德州邊界的城市El Paso做了比較。兩個城市的貧困人口，環境健康，以及非法移民的人數均類似，但El Paso的醫療價格比McAllen低了一半，效率還比McAllen好。如此的原因是因為McAllen的醫生對病人開出的治療，從檢驗、入院治療到手術，都遠遠多過鄰市。McAllen市的Medicare病人做的手術比El Paso的要多百分之四十，膀胱檢查與心率檢查要多兩倍，使用的心臟起搏器、心血管支架手術、動脈內膜切除術等，則要多兩到三倍。平均每人的家庭醫療費用是El Paso的五倍，多過美國城市中一半以上的整體醫療費用。毫無疑問，其中無用的醫療措施與此息息相關。
為何會出現這樣的情況呢？美國醫生的收入依所開醫療措施的數目，而不是質量來計算。這種系統變相鼓勵醫生過度治療。但即使如此，為什麼問題在McAllen特別嚴重呢？對當地醫生的採訪發現該市的醫療人員當中形成了金錢至上的風氣。不少醫護人員除了日常工作外，還可從自己經營的診所或手術和體檢中心賺錢。無形中使得醫護人員依賴過度治療來增加收入。
我認為，醫保改革的關鍵在於，這會令McAllen還是El Paso的狀況成為全國的常態。McAllen的醫療費用會否縮減，抑或El Paso的會否增加？在2010年醫療改革法案通過五年後，我決定去一探究竟。我去了五年前為我提供和分析了大量Medicare數據的經濟學家Jonathan Skinner處，分析近期的數據。我們發現全國Medicare醫保病人的醫療費用都趨向穩定。美國醫療費用的增長率是五十年來最低的。McAllen的變化尤其令人稱奇。在2009年至2012年間，當地的平均每名Medicare醫保病人的醫療費用降低了將近三千美元。Skinner估計至2014年底，這將為當地的納稅人省下近五十億美元的開支。對於目標只是遏制醫療費用持續上升的改革來說，如此規模的收縮令人驚訝。更深入的分析發現，McAllen病人的醫院就診次數減少了百分之十。醫生開出的醫療措施費用減少了百分之四十。McAllen的急救費用也減少了將近百分之四十。
我採訪了幾位當地的醫生。我的第一位訪問對象是心臟科醫生Lester Dyke。在我有關McAllen的文章裏，他直言當地醫療制度的弊端，並允許我使用他的真名。“我們這兒的醫療制度一塌糊塗，”他當時這麼說，“醫生的職責應該是治病，而不是發財”。在該文發佈後，小城成了全國矚目的焦點。當地的報紙和電視臺都做了詳細的報道。
Dyke醫生告訴我說：“大家的反應很激烈，有不少爭吵和互相指責。”當地的醫療人員對該文十分憤怒，認為自己是被單獨挑出來作壞榜樣。Dyke為他的正直付出了沉重的代價。“我一夜之間成了全民公敵。”不少同事都將收入減少怪在他頭上，不再將病人送到他那兒。“我手上的病人一下子減少了百分之九十，”他告訴我。他甚至由於收到同事的排擠，不得不失去在一家醫院的職位。在文章發佈的一個月後我和Dyke交談時，他心情十分低落。雖然有部分同僚對他表達同情，但都不肯公開支持他。他甚至動了退休的念頭。
盡管如此，Dyke聲稱自己沒有遺憾，他的兩個孩子都進了醫學院。他的兒子在上醫護道德課時在教材裏讀到該文。教授還問他，他和裏面提到的Dyke醫生是什麼關係。
“不錯，他正是我爹。”兒子驕傲地回答。
“能為不公平的事仗義執言，我很欣慰。”Dyke說。
隨著時間的流逝，大家漸漸地冷靜下來。Dyke的同事又開始給他送病人來，不久他的工作量就回到了之前的水平。同時，McAllen的醫療人員們也意識到過度治療的嚴重性。聯邦政府開始對其中的公然詐騙者采取行動。七名醫生由於通過將病人送往特殊療程而收取回扣，被集體罰以兩千八百萬美元。一名救護車公司老板由於虛報超過六百多次救護車出動次數，遭到起訴。四名診所老板因為盜用一名患有失聰醫生的簽名，居然向一萬多名病人收費，最後被捕入獄。雖然這些行動只針對醫療人員當中的一小部分，但Dyke認為它們為其他醫生敲響了警鐘，令他們不得不調整行事方式。
我還采訪了Jose Peña，McAllen一家當地醫院的董事會成員。他告訴我當時同事對我這篇文章的反應。“我們恨透了你，”他說。那篇文章“給我們帶來了很多負面的關注，但也有好的影響。”他聲稱他們也是第一次發現自己是全國價格最高昂的醫療團體之一。他們知道系統有異，但對其規模一無所知。醫院對自己收集的數據進行分析後得出了同樣的結論：過度且不合適的治療已成為嚴重問題。
其中，對居家照護的過度使用尤其令人汗顏。Peña說他們根本不知道“居家照護每月居然要花上千美元”。顯然醫生從未考慮過他們開出的治療方案價格多少，或對病人有多大的幫助。他安排當地的四百多名醫生每月召開會議，討論如何適當開出居家照護療方。不出一年時間，當地的居家照護公司就開始縮減規模了。
更有趣的是醫療價格縮減的規模和持久。德州整體的急症室治療，入院，檢查和手術次數都大幅下降了。在文章出臺數年後，當地的醫療費用仍然在縮減。即使被媒體關注，司法行動，以及政府更嚴格的規管加起來都無法解釋這一現象。經過數月的研究，包括采訪當地醫生和分析各種數據，我認為這與當地醫生不自覺的行為有一定關聯。
我們的醫療系統在病人身上添加了太多的檢查和化驗，發現的“病症”對身體並無影響，治療的手段不但對身體無益，反而增加經濟負擔。同時，我們對更有需要，卻在技術上沒有新奇的疾病，如糖尿病、高血壓等，卻擱置一邊。這麼多年來，我們的醫療系統一直如此。但值得欣慰的是即使在全國最高價的地方，我們終於看到了改變的曙光。
