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過度治療

Overkill (刊載於2015年5月11日出版的《New Yorker》,本文有刪減)
作者/ 賈馬德醫生(Atul Gawande)
翻譯/謝瑞璘

午餐時,我照例在網上閱讀今天新出版的醫學文章。我注意到有一篇文章,描述對一百萬名使用Medicare醫保的病人所作的調查,文中顯示,有一大部分病人曾經歷過完全無用的醫療措施。

研究人員將這種情況稱為“低價值”或“無價值”的醫療。他們發現,病人通常接受的醫療措施中有二十六項對病人健康無益,甚至是有害的醫療措施。其中包括僅僅是頭疼就要做腦電圖(腦電圖通常用於診斷癲癇,而不適用於普通頭疼);僅僅是背疼,為沒有神經病症的病人做電腦斷層掃描(CT)或核磁共振(MRI)(研究顯示這些檢驗並不能協助診治);或為初期心臟病患者做心血管搭橋(該手術並不會降低心臟病患者手術後五年內的死亡率)。該研究顯示在一年裏,有百分之二十五至四十二的Medicare醫保使用者,經歷過二十六項無用醫療措施中的至少一項。

那麼這種現象普遍嗎?記得六年前,我曾為本雜誌寫過一篇文章,講述德州McAllen市由於普遍的過度治療,導致其成為全國醫療費用最高的城市之一。那麼McAllen市的經歷在全國普遍嗎?2010年美國藥理學會的報告稱,全國的醫療支出中浪費占了百分之三十,即七千五百億美元,相當全國一年的教育預算。原因包括了醫療價格高昂、行政費用以及詐騙導致的損失,但其中所占比例最高的項目為無用的醫療措施費用。新的研究證明,這種現象非常普遍。

於是,我決定做個小調查。我是一名外科醫生,專長為甲狀腺和其他內分泌器官的手術治療。當天下午,我選了八名新來訪的病人,我也可以看到他們過去的詳細病史。其中一人生了疝氣,一人手臂上長了腫塊,一人胸部長有荷爾蒙分泌型腫塊,另外五人則都患有甲狀腺癌。

我發現其中七位病人接受過完全無用的醫療。兩名病人接受了即無用又價格昂貴的檢查。一位以超聲波檢查頸部腫塊,發現有甲狀腺癌可能後,又被送去做MRI成像(MRI對協助確診甲狀腺癌毫無協助)。另一位則被送去做一個完全無意義,卻十分昂貴的基因測試。一位病人發現自己手術中應切除的腫塊在手術後依舊存在。四位患有慢性關節炎的病人則做了對病情毫無改善的膝蓋修復手術。

研究顯示,全國所有家庭都或多或少地經歷過過度檢驗和治療。每年每個家庭平均在這上面要花費上萬美元,嚴重影響到家庭的生活水平。上百萬的美國人由於各種原因,不得不服下無用的藥物,作無用的手術,或經歷無用的體檢。

為什麼之前沒人注意到這個問題呢?作為醫生,我也一樣存在對“治療不夠”多過對“治療過頭”的擔憂。即使多年後,我依然會記得我應做卻未做的掃描、檢測或手術。幾年前,我見了一位聲稱下腹疼痛的年輕病人,在X-光未顯示任何異常後,我給她檢查時發現了可能是性病誘發的盆腔炎症。雖然她堅稱性生活正常,我卻沒有聽進去。如果我有聽進去的話,我會給她的骨盆作CT掃描,或做手術探查病情。等我後來再給她檢查時,她的腸阻塞已經壞死,需要手術切除了。相反,我並不記得那些其實不必要的CT掃描,或是在對病情沒有十足把握下做的手術。

不過,當我想到自己和家人的健康時,情況就不一樣了。我依舊記得一起發生在家人身上的過度治療案例。有一次,我的母親在超市購物時暈倒了。急救人員將她送往了離家有八九公里遠的哥倫布市醫院。那兒的醫生給她的心血管作超聲波檢查,又給她做心導管手術。但這兩個療程都不是僅僅暈倒的病人所需要的療程,結果也沒有對診斷帶來任何幫助。在這之後,他們才問她暈倒時的情況,意識到她只是中暑而已。

另一個導致過度治療的因素,是人體檢查技術的日益更新導致的過度檢查。對一般病人和醫生來說,各類檢驗可能對身體帶來的危害並不明顯。目前,美國三億人口每年要做一千五百萬個核醫療掃描,一億個CT和MRI成像掃描,以及一百億個實驗室化驗。而如果您常做這些檢驗的話,就總會發現問題:無法正常解釋的小結節,和正常有出入的化驗結果,或稍稍有偏差的心率。

過度檢驗的弊端多多。首先,有不少檢驗技術對人體是長期有害的——我們經常做的CT及其他檢驗都依靠輻射成像。這被認為是近年來全國癌症患病率上升的原因之一。這些對人體健康的直接危害卻常常被人忽略。

另外,任何檢驗的價值與病人本身的狀況相關。如果您胸口劇痛,呼吸不暢,證明您患有嚴重心臟病的可能性很高,那麼做心電圖是值得的。心電圖異常一般代表病人的身體有問題。但如果您沒有心臟病症狀的話,心電圖就沒有任何價值。即使心率有偏差,多數也只是巧合。盡管專家們反對為身體健康的人做心電圖,全美民眾每年還是會做數百萬次心電圖。
檢驗時發現的異常體徵會引出更多的檢驗,遞增醫療費用。比如說心電圖發現您的心率不正常,需要進一步的檢測。其中包括二十四小時心臟檢測儀,超聲心動圖,心導管手術,或者是上述全部。只有在這之後,醫生才會確定您的身體無恙,您卻得面臨數千美元的費用,以及身體心理上的負擔。

過度檢驗還有另一個弊端——過重診斷。和錯誤診斷,即疾病診斷不準確不同,過重的診斷雖然對疾病診斷正確,但將本來無甚大礙的病情誇大。長期以來我們一直認為,癌症或心血管疾
病之類的疾病,如果早發現,醫生便能在病情惡化前治療。但事實並非如此。比如說,現代醫學對乳腺癌、甲狀腺癌和胰腺癌的檢驗技術突飛猛進,目前每年有成千上萬的癌症患者,其病情在早期就能被發現。盡管如此,癌症的死亡率依舊沒有減低。

醫學專家對癌症有這樣的說法:“大多數人以為癌症是如亡羊補牢般,要在病情惡化前診斷並治療。但有些癌症,尤其是最凶險的癌症,會在確診前就已經惡化了。這也是為什麼有些病患即使很早確診,最後還是難逃一死。還有很多癌症無論治療與否,對身體沒有影響。”

以甲狀腺癌為例:研究顯示在韓國,超聲波成像令甲狀腺癌的確診率在二十年裏上升了十五倍。甲狀腺癌是目前韓國確診和治療人數最多的癌症,但其死亡率卻沒有絲毫變化(但甲狀腺癌切除手術引發的併發症卻有所上升)。這些都是過重診斷的惡果。

每種癌症的惡化率有所不同。研究顯示,不同器官的癌症當中,有百分之十五至七十五的癌症是不活躍的癌症,即沒有擴散,或擴散緩慢到不會對身體造成嚴重影響的癌症。其中,子宮癌和直腸癌較為活躍,也就是說早期確診能大大降低病人的死亡率。前列腺癌與乳腺癌的不活躍性更接近甲狀腺癌。那些影像學檢查通常查出的是不活躍的癌症,卻少有會致死但可以治療的疾病。

我們的醫療系統,包括日新月異的診斷技術,被完全用來對付不活躍、不會對身體造成影響的疾病——癌症、血管堵塞、有小創傷的膝蓋和背等等。醫生對此的治療通常會變得弊大於利,
原因顯而易見:醫生的天職是治療病人。比起治療過多,我們總是更顧慮於治療不夠。病人的心態也一樣,信任那些為了“以防萬一”而多增出來的檢驗與治療。

在六年前的文章裏,我將McAllen與另一個德州邊界的城市El Paso做了比較。兩個城市的貧困人口,環境健康,以及非法移民的人數均類似,但El Paso的醫療價格比McAllen低了一半,效率還比McAllen好。如此的原因是因為McAllen的醫生對病人開出的治療,從檢驗、入院治療到手術,都遠遠多過鄰市。McAllen市的Medicare病人做的手術比El Paso的要多百分之四十,膀胱檢查與心率檢查要多兩倍,使用的心臟起搏器、心血管支架手術、動脈內膜切除術等,則要多兩到三倍。平均每人的家庭醫療費用是El Paso的五倍,多過美國城市中一半以上的整體醫療費用。毫無疑問,其中無用的醫療措施與此息息相關。

為何會出現這樣的情況呢?美國醫生的收入依所開醫療措施的數目,而不是質量來計算。這種系統變相鼓勵醫生過度治療。但即使如此,為什麼問題在McAllen特別嚴重呢?對當地醫生的採訪發現該市的醫療人員當中形成了金錢至上的風氣。不少醫護人員除了日常工作外,還可從自己經營的診所或手術和體檢中心賺錢。無形中使得醫護人員依賴過度治療來增加收入。
我認為,醫保改革的關鍵在於,這會令McAllen還是El Paso的狀況成為全國的常態。McAllen的醫療費用會否縮減,抑或El Paso的會否增加?在2010年醫療改革法案通過五年後,我決定去一探究竟。我去了五年前為我提供和分析了大量Medicare數據的經濟學家Jonathan Skinner處,分析近期的數據。我們發現全國Medicare醫保病人的醫療費用都趨向穩定。美國醫療費用的增長率是五十年來最低的。McAllen的變化尤其令人稱奇。在2009年至2012年間,當地的平均每名Medicare醫保病人的醫療費用降低了將近三千美元。Skinner估計至2014年底,這將為當地的納稅人省下近五十億美元的開支。對於目標只是遏制醫療費用持續上升的改革來說,如此規模的收縮令人驚訝。更深入的分析發現,McAllen病人的醫院就診次數減少了百分之十。醫生開出的醫療措施費用減少了百分之四十。McAllen的急救費用也減少了將近百分之四十。

我採訪了幾位當地的醫生。我的第一位訪問對象是心臟科醫生Lester Dyke。在我有關McAllen的文章裏,他直言當地醫療制度的弊端,並允許我使用他的真名。“我們這兒的醫療制度一塌糊塗,”他當時這麼說,“醫生的職責應該是治病,而不是發財”。在該文發佈後,小城成了全國矚目的焦點。當地的報紙和電視臺都做了詳細的報道。

Dyke醫生告訴我說:“大家的反應很激烈,有不少爭吵和互相指責。”當地的醫療人員對該文十分憤怒,認為自己是被單獨挑出來作壞榜樣。Dyke為他的正直付出了沉重的代價。“我一夜之間成了全民公敵。”不少同事都將收入減少怪在他頭上,不再將病人送到他那兒。“我手上的病人一下子減少了百分之九十,”他告訴我。他甚至由於收到同事的排擠,不得不失去在一家醫院的職位。在文章發佈的一個月後我和Dyke交談時,他心情十分低落。雖然有部分同僚對他表達同情,但都不肯公開支持他。他甚至動了退休的念頭。

盡管如此,Dyke聲稱自己沒有遺憾,他的兩個孩子都進了醫學院。他的兒子在上醫護道德課時在教材裏讀到該文。教授還問他,他和裏面提到的Dyke醫生是什麼關係。

“不錯,他正是我爹。”兒子驕傲地回答。

“能為不公平的事仗義執言,我很欣慰。”Dyke說。

隨著時間的流逝,大家漸漸地冷靜下來。Dyke的同事又開始給他送病人來,不久他的工作量就回到了之前的水平。同時,McAllen的醫療人員們也意識到過度治療的嚴重性。聯邦政府開始對其中的公然詐騙者采取行動。七名醫生由於通過將病人送往特殊療程而收取回扣,被集體罰以兩千八百萬美元。一名救護車公司老板由於虛報超過六百多次救護車出動次數,遭到起訴。四名診所老板因為盜用一名患有失聰醫生的簽名,居然向一萬多名病人收費,最後被捕入獄。雖然這些行動只針對醫療人員當中的一小部分,但Dyke認為它們為其他醫生敲響了警鐘,令他們不得不調整行事方式。

我還采訪了Jose Peña,McAllen一家當地醫院的董事會成員。他告訴我當時同事對我這篇文章的反應。“我們恨透了你,”他說。那篇文章“給我們帶來了很多負面的關注,但也有好的影響。”他聲稱他們也是第一次發現自己是全國價格最高昂的醫療團體之一。他們知道系統有異,但對其規模一無所知。醫院對自己收集的數據進行分析後得出了同樣的結論:過度且不合適的治療已成為嚴重問題。

其中,對居家照護的過度使用尤其令人汗顏。Peña說他們根本不知道“居家照護每月居然要花上千美元”。顯然醫生從未考慮過他們開出的治療方案價格多少,或對病人有多大的幫助。他安排當地的四百多名醫生每月召開會議,討論如何適當開出居家照護療方。不出一年時間,當地的居家照護公司就開始縮減規模了。

更有趣的是醫療價格縮減的規模和持久。德州整體的急症室治療,入院,檢查和手術次數都大幅下降了。在文章出臺數年後,當地的醫療費用仍然在縮減。即使被媒體關注,司法行動,以及政府更嚴格的規管加起來都無法解釋這一現象。經過數月的研究,包括采訪當地醫生和分析各種數據,我認為這與當地醫生不自覺的行為有一定關聯。

我們的醫療系統在病人身上添加了太多的檢查和化驗,發現的“病症”對身體並無影響,治療的手段不但對身體無益,反而增加經濟負擔。同時,我們對更有需要,卻在技術上沒有新奇的疾病,如糖尿病、高血壓等,卻擱置一邊。這麼多年來,我們的醫療系統一直如此。但值得欣慰的是即使在全國最高價的地方,我們終於看到了改變的曙光。

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